一、阿片类物质成瘾的基本概念

    阿片类物质（海洛因、鸦片、吗啡、度冷丁等）成瘾是一种反复发作的慢性大脑疾病，临床表现为不可控制的、不顾后果的、强迫性的觅药和用药行为，并伴有明显的行为、心理、个人功能、家庭功能和社会功能的损害，以及违法犯罪及感染传播艾滋病等传染性疾病等诸多方面的问题。近30年来的研究表明，长期滥用阿片类物质可造成大脑的功能与结构、脑细胞形态学和生物化学等一系列脑神经生物学的病理性改变。因此，生物－心理－社会医学模式是认识和治疗阿片类物质成瘾的基本模式，而药物治疗、认知－行为治疗、心理康复治疗和社会综合干预是阿片类成瘾治疗的重要内容。目前我国阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗采用的药物是美沙酮。

    毒品依赖的特征包括生理依赖、心理依赖及机体对毒品产生的耐受性。吸毒的原因比较复杂，个人、家庭及社会各方面的因素都可能成为吸毒的原因，个人因素包括：社会化不足、即刻满足人格、反社会性人格、情绪障碍等；家庭因素包括家庭缺陷、家庭教育方式不当、家庭中有吸毒者等；社会因素包括：贫困、缺医少药、失业、现代化的冲击、社会不安定、缺乏生活技能和社会技能、没有安全感、毒品容易获得、社区缺乏应对毒品的能力等。

二、吸毒与艾滋病

    众所周知，注射吸毒共用注射器导致含有艾滋病毒的血液交换，从而引起艾滋病的传播。绝大多数吸毒者最后都要采用注射吸毒，因为注射用量少而且省钱、方便、注射的感觉好而且见效快，因此当毒品来源紧张或吸毒者没有足够的钱的时候就从口吸转为注射吸毒。此外，每年吸毒的毒资至少要4万元人民币，吸毒者的全部收入都用来吸毒，女性吸毒者为了获取吸毒的资金而卖淫，而男性为了筹集毒资而走上偷、盗、抢劫的犯罪活动，一方面引起性病艾滋病的流行，另一方面对社会治安造成了极大的危害。而美沙酮口服液的维持治疗可以杜绝吸毒者继续注射海洛因，从而避免了艾滋病的传播，另外，由于我国目前的美沙酮维持治疗每天的费用不足10元，从而减少了海洛因成瘾者的经济负担，减少了违法犯罪活动，另外，采用美沙酮维持治疗后可以恢复他们的社会功能。

三、美沙酮的基本知识

1、美沙酮的药理作用

    美沙酮是二战时期由德国研制而成，是一种合成的麻醉性镇痛药，是一种µ受体激动剂，与吗啡有相似的作用，但作用时间更为长久，可以用来治疗海洛因成瘾。

2、美沙酮的一般性状

    美沙酮（methdone）又称阿米酮（amidone）、多洛非（dolophine）、阿达浓（adanone）、美亚酮（miadone）、地亚酮（diadone）、非那酮（phenadone）、维斯他酮（westatone）等。是一种人工合成的镇痛药，属二苯甲烷类，化学结构与吗啡相差甚远，但基本骨架（功能团）相同，故药理作用相同。左旋美沙酮的镇痛作用为右旋体强8～50倍，右旋体没有呼吸抑制和成瘾性，常用其消旋体。剂型包括粉剂（原料）、胶囊剂、片剂、水溶剂、果汁剂。我们国家维持治疗用的美沙酮口服液含量为1mg/ml，包装为5000ml/瓶，浅蓝色，成份为药品、 水 、 防腐剂和矫味剂。

3、美沙酮的药理作用

    美沙酮口服安全、有效、副作用小，2~4小时达到血液高峰，体内作用时间24~36个小时，欣快感比海洛因小，不会过度镇静，能够使患者保持正常的生理和心理功能，能降低对海洛因的渴求感（心瘾），耐药性相对稳定、有交叉耐药性。人们对美沙酮存在美沙酮维持治疗是小毒代大毒、降低性欲及更难戒断等误解。

4、美沙酮的药理作用副作用

    对成年人14年和青少年5年的追踪研究表明，美沙酮没有毒性作用，副作用也很小。常见的副作用有：便秘、出汗、短暂性皮疹、体重增加、水潴留。副作用通常很轻微，在调整剂量或者是短时间后就会自行消除。有呼吸抑制作用。对在美沙酮维持程序中的患者进行反应时间、驾驶能力、注意力、智力等进行测定，结果与对照组相比较后发现，前面几项没有显著性差异，但患者组的智力状况10年后有了明显的提高，考虑可能是与患者生命质量的提高有关。

    对于申请参加社区药物维持治疗的阿片类物质成瘾者，必须经体检合格后方可进入维持治疗。有以下情况之一者，不能或暂时不宜接受维持治疗：（1）美沙酮过敏史；（2）支气管哮喘史；（3）急性肝炎或慢性肝炎活动期；（4）严重肝、肾功能损伤及心功能障碍；（5）传染期肺结核；（6）伴有严重精神疾患；（7）因其它疾病住院治疗期间。

    对于有上述情况的患者，医务人员要建议其先到医院进行诊治，待其疾病痊愈或病情好转，符合条件后方可考虑接受维持治疗。

5、药物的相互作用

    增强美沙酮作用的药物：甲氰咪胍可抑制美沙酮代谢酶，增强美沙酮作用。

    药效学因素：酚噻嗪类、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类、麻醉性镇痛药可协同美沙酮的中枢抑制作用，严重者可致呼吸抑制、血压下降、过度镇静、昏迷，甚至死亡。美沙酮与这些药物合用时必须减少剂量。美沙酮本身具有轻度降血压作用，当病人血容量下降或服用酚噻嗪类药时，美沙酮可导致严重低血压反应；降压药美加明、胍乙啶和利尿药均可加重体位性低血压反应。

    降低美沙酮作用的药物：巴比妥类、苯妥英钠可增强肝细胞微粒体酶活性，加速美沙酮体内生物转化，加速美沙酮及衍生物经胆汁排泄，结果降低美沙酮镇痛及抑制戒断症状的疗效。抗结核药利福平除增强微粒体酶活性加速生物转化外，能加强肝脏的首过效应、降低美沙酮的生物利用度，引起戒断症状。降低尿液pH值的药物氯化铵可加速美沙酮从尿排泄，降低血药浓度，诱发戒断症状。阿片受体拮抗剂纳络酮、纳曲酮等可诱发严重的戒断症状。

    与其它药物的相互作用：与苯丙胺类合用，可能引起迟发性运动障碍。与女性避孕药合用，可出现乏力、困倦等反应。与酒精合用，可造成意外伤亡，故在美沙酮维持治疗中原则上应该禁酒。

四、美沙酮维持治疗基本知识

    阿片类物质成瘾者社区药物维持治疗是指在符合条件的医疗机构中，选用合适的药物（目前我国采用的是美沙酮），对阿片类物质成瘾者进行长期维持治疗，以减轻对海洛因的依赖，减少海洛因成瘾引起的疾病、死亡和引发的违法犯罪。保持药物滥用者的职业功能和社会功能,使阿片类物质成瘾者回归社会。能够有效地减少HIV的感染率、改善他们的个人功能、家庭功能和社会功能、就业率提高和父母责任改善。是一个低支出、高效益的治疗项目。美沙酮维持治疗要按照国家的规范进行，杜绝成瘾、过量致死、及药物可能的流失，尽量减少药物自身的副作用。

    美沙酮替代维持治疗是以生物－心理－社会医学模式为基础，应用医疗上合法的、使用方便的、作用安全和有效的药物代替毒品，并通过治疗改变病人的高危险行为和恢复病人的各种功能的一种综合性治疗方法。美沙酮维持治疗是使用美沙酮补充海洛因成瘾者体内内源性阿片肽量的不足，并改变其功能低下，使海洛因成瘾者恢复其正常的生理及心理功能，像正常人一样的生活。它不同于“脱毒治疗”，也不是通常所说的“戒毒”，更不是以“小毒代大毒”，而是一种治疗方法，如同高血压和糖尿病等的治疗需要长期或终生使用药物控制症状和维持治疗一样。

1、参加对象

    受治者必须同时具备以下条件：

    （1）经过多次戒毒治疗仍不能戒断毒瘾的滥用阿片类物质成瘾者（诊断标准参见《中国精神疾病障碍分类和诊断标准-3》中的“药物依赖诊断标准”）；

    （2）年龄在20周岁以上；

    （3）维持治疗机构所在县（市、区）居民或在本地居住6个月以上且具有当地暂住证的外地户籍公民；

    （4）具有完全民事行为能力。

    对于已感染艾滋病病毒的滥用阿片类物质成瘾者，可以不要求第2项条件。

2、申请材料

    （1）参加社区药物维持治疗个人申请表；

    （2）经过戒毒治疗的滥用阿片类物质成瘾者，提供公安机关出具的强制戒毒或劳教戒毒证明，或者提供自愿戒毒机构出具的戒毒证明，或者提供其他相关证明材料（例如戒毒费用收据等）；

    （3）身份证、户口本复印件，或暂住证复印件；

    （4）2张1寸免冠照片；

    （5）如果是艾滋病病毒感染者，提供其感染状况的相关证明。

3、核准

    曾经接受强制戒毒或劳教戒毒的申请者由当地公安机关核准；未经过强制戒毒或劳教戒毒的申请者由维持治疗机构核准，并准确登记其真实的身份信息（送当地公安机关核实）。

    开始药物维持治疗前，维持治疗机构要与获准的受治者签订知情同意书，并发放统一制作的社区药物维持治疗卡。

五、全国美沙酮维持治疗情况

    国家美沙酮维持治疗筹划工作从2001年开始，经过3年多的组织、协调和政策开发，2003年国家卫生部、公安部和食品药品监督管理局联合下发了社区药物维持治疗工作方案，适应工作的需求，在2006年对方案进行了修订，并成立了国家药物维持治疗试点工作组。国家工作组于2003年12月批准了第一批试点，2004年我国美沙酮维持治疗试点已经在四川、浙江、贵州、云南和广西等五省区八个点展开，治疗病人1200人；2005年治疗门诊增加到58个，治疗病人增加到8000多人；2006年全国22省市美沙酮门诊达到320个，治疗病人达到37000多人。截至2007年8月31日，全国共批准美沙酮维持治疗机构511个，共有365个开诊，累计治疗病人77482人，目前在治病人47427人。预计2007年底开诊机构达到500个，2008年在全国建立700个门诊。三年来，美沙酮维持治疗工作社会效益显著，累计减少海洛因使用量约3.4吨，参加维持治疗的病人注射毒品危险行为大大降低，违法犯罪行为减少，家庭和社会功能得到明显的改善，有效地抑制了艾滋病的传播与流行。

六、广东省美沙酮维持治疗情况

    广东是较早提出开展海洛因成瘾者社区药物维持治疗设想的省份之一，全国海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点的需求调查就在广东进行，为我国制定试点方案提供了重要的科学依据。在国家工作组的直接指导下，经过省、市、县工作组和试点单位的共同努力下，2005年,我省阳东县大沟镇中心卫生院、台山市斗山镇太和卫生院被国家工作组批准为国家第三批海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点单位，于2005年12月1日正式开诊，实现了我省美沙酮维持治疗零的突破。

    在两个试点取得成功的基础上，我省美沙酮维持维持治疗工作不断取得新的进展。截至2007年11月4日，我省已有42个美沙酮维持治疗门诊获得了国家工作组批准。其中，35个门诊已正式开诊，累计参加治疗人数7150人，平均每个门诊治疗204人。目前，我省美沙酮维持治疗门诊运转秩序良好，门诊医务人员熟练掌握了美沙酮维持治疗的工作程序和技能，未出现医务人员受威胁、美沙酮流失等问题。受治对象反应良好，健康状况得到明显改善，部分病人社会功能得到了恢复，减少了毒品需求和因吸毒造成的社会危害，促进和维护了社会的稳定。美沙酮维持治疗得到了社会各界和更多吸毒者家庭的认可和支持，为我省艾滋病防治工作深入开展、有效遏制我省艾滋病快速上升的势头起到了重要的作用。

(广东省疾病预防控制中心艾滋病防治研究所 杨放 龙其穗 2007年11月29日)